改變產業發展方向的法規
隨著印尼金融服務管理局（POJK）於2025年頒布第36號條例《加強醫療保險生態系統條例》，印尼醫療保險產業進入了一個新時代。該條例並非僅僅是一項行政改進，而是一項結構性改革，它從根本上改變了醫療保險的設計、管理和監管方式。
多年來，印尼的健康保險面臨嚴峻的挑戰：保費飆升、理賠失控、醫院與保險公司之間的衝突，以及投保人（尤其是企業投保人）面臨的不確定性。 POJK 36/2025 號法令正是針對這些問題而製定的，它將治理、風險管理和消費者保護作為關鍵支柱。
在這些重大變革的背景下，一個問題變得特別重要：傳統的保險經紀模式是否仍然適用？答案越來越清晰：不適用。這份《保險政策聲明》（POJK）實際上強調了保險經紀人作為風險顧問和醫療生態系統導航者的新角色的重要性。
POJK 36/2025 的精髓：從風險轉移到風險管理
POJK 36/2025 標誌著醫療保險領域的根本範式轉移。該法規強調，醫療保險不應再僅被視為一種理賠支付機制，而應被視為一個綜合性的健康風險管理體系。
其中一些關鍵原則包括：
- 加強治理和風險管理
保險公司必須具備醫療能力、數位化能力，設立醫療顧問委員會（DPM），並進行醫療使用率審查。這意味著每一項理賠和醫療程序都必須根據需求、品質和效率進行評估。 - 重新定價保費的限制
保費調整不得隨意進行。重新定價每年最多只能進行一次，並且必須提供透明的解釋以及為投保人提供的替代方案。 - 產品設計標準化和風險分擔
不強制分擔風險的產品可供選擇，而設有共同支付額和免賠額的產品則受到嚴格限制。這可以防止將過多的風險轉移給參與者。 - 與 BPJS Kesehatan (KAPJ) 協調福利的義務
私人醫療保險必須與國家醫療保險體系（BPJS）結合、相互補充，不能獨立運作而缺乏協調。
該法規整體上鼓勵建立可持續的健康保險生態系統，而不是僅僅依靠提高保費作為唯一解決方案的體系。
為什麼傳統的保險經紀人模式已經過時了
在舊體制下，保險經紀人通常只被定位為銷售中介。
主要關注點在於：
- 高級版比較，
- 價格談判
- 以及政策管理。
在監管寬鬆、複雜度較低的情況下，這種模式或許仍然適用。然而，根據POJK 36/2025號法令，這種方法將變得過時，甚至有風險。
老式經紀商的一些主要缺點包括：
- 並非基於風險和數據
交易型保險經紀人很少分析賠付率、使用趨勢或理賠結構。因此，他們的建議無法解決問題的根源。 - 不了解治理和合規
POJK 36/2025 會帶來法律和聲譽後果。不了解相關規定的經紀人可能會將客戶引入不合規的項目。 - 未能有效管理客戶期望
由於採用了使用情況審查和理賠控制措施，理賠不再總是「自動支付」。傳統經紀人往往沒有準備好向客戶解釋這個現實。
在新情況下，那些只銷售保單而沒有策略性附加價值的經紀人自然會被淘汰。
現代經紀人作為風險顧問：如今已成為一項強制性角色
POJK 36/2025 號法令實際上要求保險經紀人的角色發生轉變。現代經紀人不再只是中介，而是具有策略職能的健康風險顧問，這些職能包括：
- 健康福利設計架構師
現代經紀人幫助企業設計以下福利：
- 遵守規章制度
- 根據員工風險狀況，
- 而且性價比高。
- 索賠和使用風險控制員
透過分析理賠數據和疾病模式，經紀人扮演以下角色：
- 壓制不必要的索賠，
- 控制醫療成本通膨
- 並提高服務品質。
- KAPJ BPJS 和私人保險的協調者
實施KAPJ並非易事。現代經紀人需要協調各方利益：
- 公司，
- 保險，
- BPJS，
- 以及醫療設施。
- 管理和人力資源的策略夥伴
在許多情況下，人力資源和財務部門缺乏管理複雜醫療保險所需的技術能力。現代保險經紀人則扮演管理階層的延伸角色。
L&G保險經紀公司：迎接健康保險新時代
在這股變革浪潮中，L&G 保險經紀公司正將自身定位為一家能夠適應 POJK 36/2025 時代的經紀公司。 L&G 的方法著重於長期風險管理和治理，而非短期交易。
L&G 的一些主要差異化優勢包括：
- 基於風險而非基於價格的方法
L&G 幫助客戶了解索賠和保費的根本原因，而不僅僅是找到最便宜的價格。 - 深入了解監管和治理
透過積極關注 OJK 的監管動態，L&G 確保每項建議都符合謹慎和合規的原則。 - 跨產業企業經驗
L&G 在協助工業、能源、建築和服務業的公司方面擁有豐富的經驗——這些行業具有多樣化和複雜的健康風險狀況。 - 定位為策略夥伴，而不僅僅是經紀人
L&G 作為顧問，幫助管理階層做出基於數據和風險的決策。
這種方法使得 L&G 在日益複雜的醫療保險領域不僅具有相關性，而且必不可少。
POJK 36/2025 對公司/被保險人的策略影響
對企業而言，POJK 36/2025 有重大影響：
- 需要重新評估醫療保險計劃
- 保費和福利結構需要調整
- KAPJ必須設計合理
- 必須從一開始就避免不合規的風險。
如果沒有稱職的經紀人協助，公司將面臨以下風險：
- 成本不受控制地成長，
- 員工不滿情緒
- 與醫療服務提供者之間可能出現糾紛。
結論：是時候評估您的健康保險計劃了
2025年第36號聯邦衛生條例（POJK No. 36 of 2025）不僅是一項監管義務，更是變革的催化劑。該條例標誌著醫療保險被動交易時代的終結，並為建立一個更理性、透明和可持續的體系鋪平了道路。
在這個時代，傳統的保險經紀人已經過時了。我們需要的是能夠扮演以下角色的現代化經紀人：風險顧問了解治理，並管理複雜的健康生態系統。
L&G 保險經紀公司致力於應對這些挑戰——協助公司設計、評估和管理合規、高效且著眼長遠的健康保險計劃。
如果貴公司希望確保其健康保險計劃在 POJK 36/2025 時代保持相關性和可持續性，那麼現在正是進行全面評估的好時機。
聯絡 L&G 保險經紀公司，進行策略討論並審查貴公司的健康保險計劃。
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